Filaria

La filariosis  es una enfermedad parasitaria, producida por la un nematodo, Dirofilaria inmitis,  que como muchas enfermedades parasitarias, depende para su evolución del estado del sistema inmunológico del individuo, y afecta a perros, gatos y otros animales. (Rawling, C.A.; JacksonR.F.; Knight, D.H.) En nuestra zona de influencia, tenemos zonas endémicas donde el 90% de los perros sin prevenir llegan a padecer la filariosis, pero existe un pequeño porcentaje, que viviendo en las mismas condiciones no sufren la enfermedad, o la sufren a edades avanzadas, o teniendo la enfermedad, esta es asintomática y mueren de viejos, incluso sin filaria adulta en el corazón. En el gato, esta enfermedad se comporta de forma diferente, es como si fuese un huésped coyuntural, son normalmente muy resistentes a la enfermedad y cuando se infestan, suele ser fatal, a no ser que la infestación sea de uno o dos parásitos adultos.(McCall, J.W.) Todo esto nos hace pensar, junto con el hallazgo de anticuerpos en muchos animales, sin padecer la enfermedad,  que el sistema inmunológico de cada individuo es determinante en el desarrollo de esta enfermedad y en su pronostico. En este articulo vamos a hablar solamente de la actuación del veterinario, en casos concretos y como se puede asegurar el diagnostico.
La filariosis se va extendiendo progresivamente a todas las regiones del mundo, junto con la expansión de sus vectores, los mosquitos.

Debido a esta expansión, a que su infestación depende de condiciones individuales, a que existen diferentes estadíos de la enfermedad, desde leve hasta muy grave (Vezzoni, A), y síndrome vena cava (Atwell, R.B.; Andrés, F.), porque es una enfermedad muy limitante o mortal y, a que el tratamiento no es inocuo,(Di Sacco, B.) deberíamos saber con exactitud, si el animal sufre la enfermedad y en que estadío está.

En este pequeño estudio, basado en la experiencia, pretendemos no complicar el diagnostico, sino ajustarlo a la realidad existente y sobre todo hacer pensar al veterinario, que la seguridad, haciendo una sola prueba no existe y que hay que hacer otras pruebas complementarias, teniendo muy en cuenta la anamnesis y la historia clínica para poder realizar un buen pronostico y tratamiento.

SÍNDROME VENAS CAVAS     
    
Comenzaremos con el diagnostico de la forma mas grave de la filariosis: el Síndrome De las Venas Cavas o S.V.C.        
  
El S.V.C., simplemente, es un problema físico, por dificultad en el paso de la sangre de las venas cavas al corazón, debido a la existencia de un gran número de filarias adultas en las cavas, en la aurícula derecha, en la válvula tricúspide o ventrículo derecho, y nos produce todos los síntomas de un taponamiento cardiaco. Estos síntomas se han podido reproducir por la introducción de unos filamentos sintéticos en estas zonas. (Kitagawa, H.; SawyerT.K.)   
       
La evolución es fatal y deberíamos llegar rápidamente a un diagnostico eficaz, para así instaurar el tratamiento quirúrgico, lo antes posible (Andres, F.; Jackson, R.F.; Ishihara, K.), porque sino se realiza cualquiera de las técnicas recomendadas, la muerte se producirá en 12-24 horas.(Howard, P.E.)      
    
El paciente nos llega a la consulta con una anamnesis de empeoramiento repentino, decaimiento, no quiere moverse y si se mueve se agota rápidamente, desmayos o ataques.           
A la exploración física encontramos murmullo sistólico, disnea, mucosas pálidas o ictéricas, pulso yugular e ingurgitación de la yugular, a veces, hematuria  o problemas de coagulación (c.i.d)(Kociba, C.)    
      
Este cuadro, completado por una buena anamnesis, sobre si está expuesto a mosquitos, si está en una zona endémica, nos hace sospechar de filariosis y de S.V.C.   
       
El diagnostico diferencial lo realizaremos por medio de una eco-cardiografía, que nos confirme las filarias adultas en cavas, aurícula o ventrículo derecho. Si no disponemos de ecocardio, deberíamos  tomar una muestra de sangre y orina y comprobar que existen microfilarias y/o que la prueba de antígeno de filaria es positivo y además tendriamos hemoglobinemia, (Kitagawa.H)hemoglobinuria, (Ishjhara, K.) proteinuria y leves alteraciones hepáticas e incremento de la presión central. A veces este cuadro viene acompañado por bilirrubinemia y bilirrubinuria.(Atkins, C.E.)     
     
El tratamiento como hemos indicado antes, debe ser quirúrgico y debe tratarse como una cirugía de urgencia.

OTRAS FORMAS DE FILARIOSIS CARDIACA.    
      
Las demás formas de filariosis cardiacas, las podemos dividir en tres grados; grado I, Grado II, y Grado III, según Vezzoni, A. Cuando nos encontramos con un caso de posible dirofilariosis, es mas importante un diagnostico exacto, es decir seguridad del diagnostico y en que grado de la enfermedad estamos, (Vezzoni, A), que la rapidez en el diagnostico, ya que un perro con filariosis cardiaca, puede estar estable durante varios años, aunque repentinamente pueda entrar en trombo-embolismo pulmonar o S.V.C.  
        
¿Qué pruebas diagnosticas debemos emplear y cuando?. Esta es una pregunta importante que debemos de tener claro cuando nos enfrentamos a esta enfermedad, ya que, puede ser asintomática, es de lenta evolución, la complicación es repentina y además el diagnostico debe ser precoz, para conseguir una curación total y no dejar secuelas circulatorias o cardiacas.(Smith, R.D.)   
                   
Las pruebas que utilizamos son: Prueba de anticuerpos en gatos Prueba de antígenos en perros y gatos Prueba de Knott, gota pendiente, extensión o filtrado. Prueba de fosfatasa ácida. Eco-cardiografía También existen pruebas de anticuerpos de microfilarias, pero no las utilizamos en la practica. Nosotros realizamos pruebas diagnosticas de filariosis siempre que: 1.- Iniciamos una prevención de filariosis 2.- Continuamos con una prevención de forma anual. 3.- Reiniciamos una prevención después de una interrupción de mas de 6 meses. 4.- Tengamos perros sintomáticos. 5.- Tengamos perros asintomático que viven en zonas endémicas y que no reciben prevención. 6.- Iniciamos un tratamiento adulticida 7.- Tengamos que comprobar la eficacia de un tratamiento 8.- Otros casos específicos. Previamente debemos de tener en cuenta varias hechos que han afectado a la prevención, diagnostico y tratamiento de la Filaria en el mundo y especialmente en España. 1º. -  Descubrimiento de la ivermectina, melbemicina, moxidectina y selamectina como preventivos de la filariosis canina y felina.(lok, J.B.) La ivermectina, a dosis de 6-12mcg/Kg que actúa contra L4 (prevención) y que al cabo de 8 meses o más puede se microfilaricida. La melbemicina que a dosis de 0.5 mg/Kg es también microfilaricida, la selamectina, también a dosis de  6 mg/Kg , es microfilaricida, lo cual complica el diagnostico. 2° El mal uso de la ivermectina, en inyecciones subcutáneas y a dosis superiores a las de prevención, es microfilaricida y nos enmascara y dificulta el diagnostico, (además nos puede producir muerte repentina),o el uso de ivermectina como microfilaricida a 5Omcg/Kg. 3° Aparición de pruebas de diagnóstico serológico (antígenos) de gran sensibilidad y muy alta especificidad. Así como las pruebas de anticuerpos tanto de filarias adultas como de microfilarias, especialmente en gatos.

CITE (Idexx)                                               Especificidad 100%.
DIROCHECK (Symbiotics Corporation)           Sensibilidad   85%
VETRED (Rhône Merieux)                              Especificidad 97% Sensibilidad   96% SOLO STEP CH (Heska)                                                  Especificidad 99% Sensibilidad   95%
SOLO STEP FH (Heska)                                 Especificidad 99% Sensibilidad   95%           
Estas novedades han demostrado que las pruebas de diagnostico basados en microfilarias (knott, filtro, etc) dan grandes fallos diagnósticos(filariosis ocultas) y han disminuido los falsos positivos debido a reacciones de antígeno cruzados (otras parasitosis). Por todo ello, hablaremos de las siguientes pautas de actuación.(Courtney, C.H.; American Heartworm Socity 1999) Siempre es conveniente una buena anamnesis e historia clínica.

TESTAJE DE PERROS, QUE NUNCA HAN RECIBIDO PROFILAXIS Y SE QUIERE INICIAR ESTA.

Estos pueden ser cachorros de menos de 6 meses y cachorros de  mas de 6 meses, perros adoptados, perros de perreras, etc. , y perros que no sabemos con seguridad si han recibido profilaxis.  Así:     Cachorros próximos a 6 meses realizar siempre microfilaria, en casos excepcionales prueba de antígeno, ya que pueden ser  microfilaria negativo, debido a infección oculta (muy raro), o microfilaria positiva (vía placentaria). Esto nos produciría falsos negativos o falsos positivos. Las pruebas de antígenos nos pueden confirmar ambos casos, si bien hay un pequeño % de 0.5-1% donde existe microfilaria positivo y pruebas de antígenos negativo, que no es debido a vía placentaria sino a que existe un número muy pequeño de adultos (posiblemente una pareja) donde la sensibilidad de la prueba no llega y es negativo ( o los adultos son jóvenes y la detección por todas las pruebas es difícil), únicamente con las pruebas de anticuerpo de Heska, podemos detectar reacción inmunológica a la existencia de parásitos adultos, pero como cualquier presencia de anticuerpos, esto no nos confirma que el animal esté padeciendo la enfermedad. Las pruebas se comportan mucho mejor en áreas endémicas, que en áreas de baja incidencia, donde la sensibilidad disminuye y la seguridad de estas pruebas es inferior a la usual. Si está el cachorro en zona endémica es necesario pruebas de antígenos en 6 meses Perros de mas de 6 meses, siempre hay que realizar microfilaria y antígenos. La microfilaria positiva y antígeno negativo es rara, puede deberse a microfilaria par vía placentaria o debido a otras microfilarias que no sean D. immitis o bien a un tratamiento adulticida no seguido de tratamiento microfilaricida en un periodo mayor de 6 meses, o bien a que los adultos en perros viejos han muerto hace mas de 3 meses, sin tratamiento.

TESTAJE DE PERROS ADUL TOS QUE HAN RECIBIDO ALGUN PROFILACTICO Y SE QUIERE CONTINUAR:

1 - Con DIETHYLCARBAMIZINA. Realizar siempre pruebas de concentración de microfilaria, la prueba de antígeno es optativo. Puede ocurrir que la prueba de antígeno sea negativo y microfilarias positivo. En todos los casos de microfilaria positiva no debería administrarse DEC. Este caso no se presenta en España.

2 -Con MACROLIDOS (IVERMECTINA, MELBAMICINAS O SELAMECTINAS) Si anteriormente han usado durante largo tiempo macrolidos, los perros llegan a ser amicrofilaremicos, pero vuelven a tener microfilarias al suspender durante algún tiempo el tratamiento. Por lo tanto la microfilaria no es importante si es negativa. Si es positiva hay que descartar otras posibilidades como hemos visto anteriormente, luego es necesario prueba de antígenos anualmente. Si existe microfilaria positiva (poca cantidad) y se suministra ivermectina es raro encontrar reacciones adversas, no así con melbemicina, que si puede presentar alguna reacción. Si anteriormente han uti1izado DEC y existiese filariosis, puede encontrarse microfi1aria positiva, par lo cual habría que asegurar con pruebas de antígenos si existe filaria adulta o no,  para iniciar adulticida o microfi1aricida, y si es microfi1aria negativo, se debe iniciar inmediatamente la profilaxis y realizar la prueba de antígeno en ese momento o seis meses mas tarde.

PERROS QUE HAN INTERRUMPIDO LA PROFILAXIS Y QUIEREN CONTINUAR CON ELLA.

1.- lnterrupción menor de 6 meses 1 a.- Perros bien testados anualmente. Se continua con macrolidos y se espera a su control anual. Si se va a dar DEC es necesario pruebas de microfilarias. 1 b.- Perros no testados anualmente o mal testados es necesario pruebas de microfilaria y antígeno y repetir a los 6 meses por si en el periodo sin profiláctico han tenido infestaci6n. Siempre hay que advertir al propietario que hasta que no se hayan realizado dos pruebas comp1etos corre1ativos con intervalos mayores de 8 meses, no se sabe con seguridad si esta libre de filariosis, ya que las pruebas miden antígeno de adultos circulante en sangre, por lo tanto desde la infestación deben de pasar entre 6 y 8 meses(producción de adultos) para poder detectarlo. En climas fríos se pueden organizar dentro del periodo de menor actividad de la clínica, los controles de filariosis. Siempre que vayan a dar DEC es necesario pruebas de concentración para microfilarias.

2.- Interrupción mayor de 6 meses. En todos los casos se realizan inmediatamente un control de microfilaria y pruebas de antígenos.

PERROS SINTOMATICOS PARA INICIAR ADULTICIDA O PROFILAXIS La primera prueba sería de microfilarias y si este es positivo, habría que diferenciar la microfi1aria, bien par la técnica de knott o fosfatasa ácida Si es D. immitis habría que saber si existen adultos, lo cual es siempre cierto a excepci6n de un tratamiento adulticida sin microfilaricida en un periodo entre 1-2 años y sin test de antígenos previo. Personalmente en casos dudosos realizo prueba de antígeno y si da positivo es filariosis. Si da negativo no es seguro que no lo sea. Ver casos especiales. En estos casos de perros sintomáticos con filariosis aparentemente negativa es necesario otras pruebas como radiografías torácicas y  eco-cardiografías.

PERROS CON FILARIA POSITIVA, ESTIMACIÓN DEL N° DE PARASITOS Es posible con el test cite-semiquant o mediante diluci6n de sueros con otras pruebas de antígenos, observando a que dilución se hacen negativos Por media de eco-cardiografía observando el n° de puntos brillantes en arterias pulmonares En los casos de infestaci6n masiva es frecuente el trombo-embolismo postadulticida por lo cual habrá que controlar estrictamente al perro(hospitalización) o bien hacer variaciones en el tratamiento convencional.

PERROS ASINTOMATICOS EN ZONAS ENDEMICAS 0 PROCEDENTES DE ZONAS ENDÉMICAS Es necesario siempre hacer pruebas de microfilarias y dependiendo de su resultado continuar como en perros sintomáticos Iniciar inmediatamente la profilaxis Es aconsejable repetir los pruebas en 6 meses para confirmar que no existe filariosis

PERROS ASINTOMATICOS, SIN PROFILAXIS, QUE SE INTRODUCEN EN ZONAS ENDEMICAS
1 .- PERMANENTEMENTE. Realizar pruebas de microfilarias y antígenos y comenzar antes de 30 después de la llegada del animal a la zona endémica. Ej. : Si llega el día 1 de agosto,  deberíamos comenzar la prevención sobre el 15-20 de agosto y repetir todos los meses del año.

2 .- VACACIONES. Realizar pruebas de microfilarias y/o pruebas de antígenos y dar profilaxis mientras estén en la zona, antes de 30 días después del día de llegada y continuar cada 30 días hasta que tomen la ultima prevención fuera de la zona endémica. Ej. : Si llegan el 1 de agosto y se marcha el 30 de septiembre, habrá que comenzar la prevención sobre el 20 de agosto, repetir cada 30 días y terminar el 20 de octubre. Es decir unos días después de haber abandonado la zona endémica. En todo caso repetir las pruebas de 8 a 12 meses después de haber estado en la zona endémica.

PERROS ASINTOMATICOS EN ZONAS NO ENDÉMICAS 0 CON BAJA TASA DE PREVALENCIA Realizar controles anuales (microfilaria y antígeno) antes de comenzar profilaxis Utilizar profilaxis durante los meses de existencia de vectores CONFIRMACIÓN DE FILARIOSIS ANTES DE INICIAR TRATAMIENTO ADULTICIDA Debido al riesgo del tratamiento y a su coste, tanto del tratamiento quirúrgico, como del tratamiento médico (caparsolate, inmiticide), es necesario estar seguro del diagnostico Así como del estado de salud del animal antes del inicio del tratamiento. En todo caso el único diagnostico seguro sería el eco-cardiografico bien realizado; si bien, un buen protocolo diagnostico nos llevará a una seguridad del diagnostico cercano al 90-95%. Así, deberíamos de tener:       

A.- Microfilaria positiva, confirmando que es D. inmitis. Confirmar que no se ha realizado tratamiento adulticida reciente, sin microfilaricida, o bien confirmar con pruebas de antígeno.

B.- Microfilaria positivo y antígeno positivo también sin tratamiento adulticida reciente. En este caso también necesitaríamos unos datos mínimos, para iniciar tratamiento adulticida. El tratamiento de filaria podría ir acompañado con prevenci6n en zonas endémicas.

CONFIRMACION DE LA MUERTE DE FILARIAS ADULTAS DESPUÉS DEL TRATAMIENTO ADULTICIDA

Los perros tratados con cualquier método, serian negativos a pruebas antigénicos para filaria de 8 a 12 semanas después del tratamiento adulticida. Perros que son positivos a los 3-4 meses después del tratamiento, deberían ser evaluados para saber si el tratamiento. adulticida ha sido eficaz o existen parásitos jóvenes, o bien ha existido una segunda infestación meses antes del tratamiento, o durante el tratamiento. Particularmente he observado que un reducido numero de casos (1-2%), en zonas endémicas, donde se asocian varios tratamientos adulticidas, tratamientos microfilaricidas y la profilaxis es frecuente, son difíciles de diagnosticar con suficiente seguridad y a veces hay que recurrir o repetir diferentes pruebas en periodos de 6 meses hasta confirmar el diagnostico.
             

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